ЖУРНАЛ
обліку професійних захворювань (отруєнь)
_________________________________________________________________
(найменування навчального закладу)
Розпочато "___" __________ 201_ року
Закінчено "___" __________
201_ року
|
№ з/п |
Прізвище ім'я та по батькові хворого |
Стать |
Вік (повних років) |
Найменування підрозділу |
Найменування підрозділу, до сфери управління якого належить зазначений підрозділ |
Найменування структурного підрозділу |
Вислуга (років) |
|
|
загальна |
в умовах дії шкідливих виробничих факторів |
|||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Посада |
Шкідливі фактори
(згідно з гігієнічною
класифікацією), які сприяли виникненню професійного
захворювання (отруєння) |
Вид професійного захворювання (отруєння: гостре або хронічне) |
Діагноз |
Захворювання
встановлено |
||
|
основний |
супутній |
під час медогляду |
лікувально- профілактичним закладом |
|||
|
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Назва спеціалізованого лікувально- профілактичного закладу, що встановив остаточний діагноз |
Наслідки професійного
захворювання |
|||||
|
тимчасова втрата працездатності |
тимчасове переведення на іншу посаду |
спроможний виконувати обов'язки за посадою |
стійка втрата працездатності |
група інвалідності |
смерть |
|
|
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
23 |
|
|
|
|
|
|
|
|