Журнал реєстрації потерпілих від нещасних випадків (зразок)

___________________________________________________________________________

(назва навчально-виховного закладу)

 

 

 

ЖУРНАЛ

 

РЕЄСТРАЦІЇ ПОТЕРПІЛИХ ВІД НЕЩАСНИХ ВИПАДКІВ

^{(найменування підприємства)}

 

 

 

РОЗПОЧАТО  "___” _________ 200_ р.

 

ЗАКІНЧЕНО   "___” _________ 200_ р.

 

 

 

 

 

 

 

 

(ФОРМАТ А4  (210 х 297))
(ФОРМАТ А4  (210 х 297))

 

№	Дата  і часподії	Прізвище, ім¢я, По батькові потерпілого	Професія (посада)	Місце події (цех, дільниця, ферма, об¢єкт тощо)	Обставини і причини нещасного випадку	Наслідки нещасного випадку	Заходи щодо запобігання подібним нещасним випадкам	Відмітка про виконання заходів	Дата видачі акта за формою Н-1 або НТ і підпис особи, яка його одержала
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Примітка. Реєстраційний номер повинен відповідати номеру акта, що складається за формою Н-1 або НТ.